診断書（精神障害者保健福祉手帳用）

１．病名　
　主たる精神障害　非定型神経性大食症
　
　従たる精神障害　アルコール使用による××（解読不能）及び行動の障害、依存症候群

２．初診年月日　平成１２年１１月２１日（本人又は家族等の申し立て）　

３．発病から現在までの病歴　
　（１）推定発病時期　平成１０年
　（２）精神科受診歴等　父は未治療AL、２歳時両親離婚、高卒後、バイト転々、H１０頃から、気分異変、過食、不眠、自己嘔吐出没、又、連続飲酒、日中飲酒もあった。H１２　１１/２１○○クリニックへ通院、H１６　　７/２１当院へ通院　

４．現在の病状、状態像等
　（６）情動及び行動の障害　ア　爆発性
　　　　　　　　　　　　　　イ　暴力・衝動行為
　　　　　　　　　　　　　　エ　食行動の異常
　（９）精神作用物質の乱用及び依存　ア　アルコール

５．４の症状・状態像の具体的程度、症状等
　気分異変、時に衝動的、食行動の異常、病的飲酒欲求、AL問題への××（解読不能）を認める

６．生活能力の状態
　（１）現在の生活環境　在宅
　（２）日常生活能力の判定
　　　　ア　適切な食事摂取　援助があればできる
　　　　イ　身辺の清潔保持　自発的にできるが援助が必要
　　　　ウ　金銭管理と買い物　援助があればできる
　　　　エ　通院と服薬　（要）　概ねできるが援助が必要
　　　　オ　他人との意思伝達・対人関係　概ねできるが援助が必要
　　　　カ　身辺の安全保持・危機対応　できない
　　　　キ　社会的手続きや公共施設の利用　できない
　　　　ク　趣味・娯楽への関心、文化的社会的活動への参加　できない
　（３）日常生活能力の程度
　　　　エ　精神障害を認め、日常生活に著しい制限を受けており、常時援助を必要とする。

７．現在の精神保健福祉サービスの利用状況
　無